Istanza per rilascio copia liste elettorali

Al Responsabile dell’Ufficio elettorale

del Comune di ………………….………

Il/La sottoscritto/a: ............................................................. nato/a ........................................ il ....../....../............

C.F. .......................................................... residente a ...................................... in ...........................................,

Tel. …………….., e-mail …………………………………………., PEC ……………………………………………...

Visto l’art. 51 del D.P.R. 223/1967, così come sostituito dall’ art. 177, co. 5, del D. Lgs. 196/2003;

Visto il provvedimento del Garante della privacy del 12.02.2004 (G.U. del 24.02.2004);

CHIEDE

a nome e per conto di …………………………………………………… con sede in ……………………………….

in ……………………………………………………………….. n. ………. il rilascio di copia delle liste elettorali, per la seguente finalità di legge:

 Applicazione della disciplina in materia di elettorato attivo e passivo;

 Applicazione della disciplina in materia di studio, di ricerca statistica, scientifica o storica, o a carattere socio assistenziale o per il perseguimento di un interesse collettivo o diffuso (specificare): ……………………………………………………………………………………………..................................

A tal fine

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, a norma degli artt. 38 e 76 del D.P.R. 445/2000, di essere a conoscenza degli obblighi imposti dalla vigente normative in materia di trattamento dei dati personale, esonerando pertanto il Comune da qualsiasi responsabilità derivante da un utilizzo dei dati in violazione delle vigenti disposizioni normative.

CHIEDE

 Il rilascio di copia cartacea, al costo di euro ………

 Il rilascio di copia su compact-disc (CD), al costo di euro ………

 Il rilascio di copia a mezzo di invio di file informatico, al costo di euro ………

Dichiaro di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Lì, …………………………………………….

Il richiedente

…………………………………………..

ALLEGATI

copia pagamento

copia documento d’identità del richiedente